Лотерея ценою в жизнь

Георгий Бовт о том, почему российская медицина не работает как система и как это поправить

На федеральных телеканалах каждый день собирают СМС-пожертвованиями средства на лечение больным детям. Хорошо, что наши люди милосердны. Но ведь не должно быть так, чтобы на лечение гражданину РФ, притом часто даже не за границей, собирали по 100 рублей всем миром. Ведь есть же какие-то «квоты», фонды, ОМС и даже целый федеральный министр Скворцова, которая как-то самолично спасла от инсульта (это ее специальность) случайного попутчика в самолете. Бесплатно. Понятно, что «денег нет, но вы держитесь». Что возможности региональных бюджетов очень разные, — а медицина в основном на них. Что лечение далеко не всех болезней покрывается ОМС и даже программами высокотехнологичной медпомощи (ВМП). Иначе и быть не может.

Государственные расходы на здравоохранение в России составили в прошлом году скромные 3,8% к ВВП. В этом году обещано повысить до 4,1%. К примеру, в Польше они составляют 4,5% (это один из самых низких уровней в Восточной Европе), а через пять лет должны достичь 6%. В США госрасходы на здравоохранение составляют 17% от ВВП и превышают расходы на оборону по двум главным программам Medicaid (для бедных) и Medicare (для пожилых). В среднем во странам-членам ОЭСР расходы на здравоохранение — около 9% ВВП, или более $4 тыс. на человека в год по паритету покупательной способности. В нашей стране годовой норматив затрат на душу населения в системе ОМС составит в этом году примерно 10,8 тыс. руб. Можно добавить сюда еще медпомощь по тем видам ВМП, которые не покрываются ОМС, плюс какие-то региональные программы. Но порядок цифр примерно понятен. Это, конечно, не уровень бедной Индии, но заметно не дотягивает до стран Восточной Европы и Балтии.

То, что сейчас стремятся перевести все большее число видов ВМП в систему ОМС, по идее, правильно. Однако, чтобы не превращать это в профанацию, объем финансирования медицины должен резко повышен.

Впрочем, деньги, как известно, не растут на деревьях, а финансирование таких статей, как медицина, образование и ряд других социальных статей, уступает в глазах людей, принимающих решения наверху, по приоритету расходам на «силовые упражнения» и структуры. Их логика понятна: в мире тревожно, вокруг враги. Мы вообще находимся в перманентном военном походе. То Сирия, то Америка грозит санкциями и гонкой вооружений.

Но если уж американские санкции воспринимаются как вызов, требующий адекватного ответа, то проблема лечения детей-граждан России должна восприниматься как более значимый вызов. И главная проблема российской медицины не только в ее недофинансировании, но и в отсутствии единых и понятных правил ее функционирования по всей стране. В этом смысле федеральная медицина в нашей стране как система отсутствует.

Всякий раз, когда с российским обывателем случается серьезная неприятность со здоровьем, ему предлагается сыграть в лотерею. Ценою в его жизнь. Может, повезет, а может — нет. Это зависит от него и его родственников, их финансовых возможностей, но не только. Если бы все определялось только деньгами, это было бы цинично, но проще. Нет денег — подыхай. Однако это еще зависит и от пробивных возможностей пациентов и его родственников, которые могут добиться, к примеру, спасительных «квот», найти посредством «сарафанного радио» толкового «врача от бога» (наличие государственного диплома лицензированного мединститута ничего не гарантирует, как известно) или вытащить редкий счастливый билет из числа раздаваемых благотворительными фондами. Однако система здравоохранения не может держаться на случайной помощи филантропов в стране, занимающей первые места в мире по добыче и экспорту многих полезных дорогостоящих ископаемых.

При этом в российском здравоохранении уже не один год идет «оптимизация». Начиная с 2000 года, число больничных учреждений сократилось с 10,7 тыс. до пяти с небольшим тысяч. Если и дальше так пойдет, то в начале 20-х годов количество больниц в стране сравняется с тем, которым располагала Российская Империя в 1913 году. А именно — 3 тыс. Хорошо, что недавно президент высказался против сокращения сети медучреждений, назвав его «во многих случаях необоснованным и недопустимым».

При этом, несмотря на всю оптимизацию и стремление эффективнее использовать, к примеру, имеющейся фонд больничных коек, сплошь и рядом люди почти бесполезно проводят две-три недели в стационаре, где с ними проделывают те манипуляции, которые можно проводить амбулаторно, что и делают в других странах. Это — как повезет и какой «лотерейный билет» ты вытащишь.

Вот одному дальнему нашему родственнику недавно «не повезло». Он нарвался в стационаре на людей, которые, видимо, не слыхали про «клятву Гиппократа». Его, онкобольного на последней стадии, выписали с, извините, калоприемником в руках из одного прославленного подмосковного госпиталя, куда положили, впрочем, бесплатно. Родственникам не разрешили проехать на территорию больницы на машине, чтобы забрать его, почти не ходячего. Ему предложили идти до ворот (территория большая) пешком. Другому человеку — повезло. Но не до конца. Ему надо было сделать МРТ, исследование согласились сделать бесплатно и быстро, что даже в богатой Москве бывает нечасто. В силу особенностей заболевания сама процедура вызывала боль, ее надо было проводиться с анестезией, которую делать отказались: «вот сделайте укол, где хотите, потом приходите». В другом месте сделали МРТ с уколом, но уже за деньги. Это система или лотерея? Анализы вообще делать платными «на стороне» стало нормой.

Еще одну знакомую несколько месяцев мурыжили обследованиями на предмет грыжи (все бесплатно), пока не установили рак четвертой стадии (где эти ваши протоколы, ау?). После чего надо было уже на бесплатное исследование записываться через несколько недель (за деньги — хоть завтра). За нее заплатили родственники, они же хлопотали — и платили — по всем нужным процедурам в разных медучреждениях. Говорят, хоть с выпиской обезболивающих таким больным теперь дело немного наладилось. Умирать стало легче и веселее.

Другая знакомая стала жертвой торжествующего лекарственного импортозамещения. До недавнего времени таким, как она, страдающим рассеянным склерозом, годами (надо отдать должное Минздраву) бесплатно выдавали израильское лекарство, двухнедельный курс которого стоит примерно 20 тыс. рублей. Однако недавно один российский производитель выиграл тендер (это теперь легко, отечественным производителям отдается преимущество, даже если в ущерб здоровью пациентам, — это мое оценочное суждение) на поставку заменителя. Теперь для таких больных бесплатно используют отечественный препарат. Он наверняка просто замечательный. Просто знакомой «не повезло», и она через две недели оказалась в реанимации после резкого ухудшения. По словам врачей, которые пытаются ее вытащить с того света, этот новый препарат ей не подошел.

Подобных историй в каждой российской семье наберется с десяток. Найдутся и такие, когда вдруг случилось чудо, подвернулся «врач от бога», вылечили бесплатно, а от благодарности отказались.

Это трудно назвать системой. Это нечто в состоянии полуразвала, где много чего намешано: остатки советской еще организации, бюрократизм и формализм, при этом — колоссальная коррупция. Подчас завидная самоотверженность врачей, добросовестность и высокая квалификация — и некомпетентность и безответственность других представителей профессии, отсутствие единых финансовых стандартов по стране.

При формальном даже наличии общих регламентов и протоколов, которые стремятся внедрить, смысл такой работы — нулевой, если эти протоколы не финансировать и если врачи, которые им должны следовать, порой просто вопиюще безграмотны. Или они их игнорируют, потому что денег нет.

Недавно попалось объявление уважаемого и известного благотворительного фонда. Собирали более 900 тыс. рублей на операцию по лечению сколиоза ребенку из Подмосковья. Операцию должны проводить в Москве. Зашел на сайт фонда, увидел, что недавно аналогичную операцию успешно сделали за менее чем 400 тыс. рублей в Новосибирске. Деньги тоже собирали с миру по нитке — девушке с Северного Кавказа, являющейся гражданкой России. Почему теперь 900 тыс. и в Москве? Потому, что об этом удалось договориться родителям в частном порядке. Почему такие операции нельзя провести за счет регионального бюджета? Потому что региональные чиновники препятствуют тому, чтобы пациенты уезжали на лечение в другой регион, поскольку вместе с ними «уезжают» и деньги. Из-за этого пациентов со сложными заболеваниями упорно пытаются лечить на местах, «осваивая фонды», не имея подчас на то должной квалификации и оборудования. Однако в случаях громких катастроф всех пострадавших все равно везут в Москву или в Питер (это на худой конец).

От региональных чиновников зависит жизненно важное решение, поскольку надо собрать кучу документов и справок, а также направление в соответствующее лечебное учреждение. Теоретически, это возможно. Если вы случайно встретите Веронику Скворцову на улице, то она вам и не такое расскажет. А еще и про случаи, когда российских граждан за государственный счет отправляют на лечение даже за границу, если нет возможности провести адекватное лечение на родине. Наверняка даже и статистика на сей счет имеется. Верьте ей.

Даже получив «квоту» в самое лучшее учреждение Москвы, родственники пациента начинают искать «правильного доктора», потому что квалификация специалистов отличается в разы, а единого стандарта квалификации, по сути, нет давно. Опытные люди знают, что все диагнозы, рекомендации и пр. в нашей стране надо перепроверять в разных местах два-три раза. И они никогда не совпадут.

Система выделения так называемых квот на ВМП есть на бумаге, но в жизни все иначе. Если задать соответствующий поиск в интернете, то на вас вывалится куча сайтов, где юристы-специалисты бросятся советовать вам, как лучше эту квоту получить. Что является первым признаком того, что на рынке действует масса посредников, пользующихся мутными правилами и знающих, как эти правила обходить и зарабатывать на этом.

Показателен недавний заочный спор между благотворителями, работающими в системе паллиативной медицины, и министром Скворцовой. Та заявила в интервью «Комсомольской правде», что лишь семь детей в России нуждаются в незарегистрированных в нашей стране препаратах по лечению эпилепсии. А по данным общественников, написавших открытое письмо президенту Путину, приложив еще и список необходимых, но не зарегистрированных препаратов (за нелегальный ввоз которых может грозить тюрьма), таких детей 23 тысячи.

Минздрав и остальная страна, возможно, пребывают на разных планетах. И встречаются периодически в безвоздушном бюрократическом пространстве.

Есть ли выход из этого бардака и упадка? Помимо того, конечно, что дать больше денег и как-то еще проконтролировать их расходование. Помимо денег, мне кажется, надо озаботиться все же созданием в стране единой общефедеральной именно системы здравоохранения. По единым стандартам, в том числе финансовым.

Надо, наконец, открыто и честно признать, что полностью за государственный счет граждане Российской Федерации не могут рассчитывать на бесплатное лечение. И изъять соответствующую статью из Конституции. Чтобы не сеять напрасные иллюзии.

Вместо непонятной обывателям якобы системы, где одно то вдруг бесплатно, то назавтра уже платно, а потом все наоборот, надо создать единую систему отчислений медицинских страховых взносов самими гражданами без посредников в лице работодателей, изъяв эти платежи из отчислений от фонда зарплаты, заменив платежами на персональный страховой счет. Притом обязательных. Разные размеры отчислений (должна быть единая понятная градация на федеральном уровне) будут соответствовать определенным уровням покрытия страховкой. На федеральном уровне должно быть определено, какой уровень страхового покрытия гарантирует лечение всех основных заболеваний. При этом страховые платежи должны быть в этом случае быть посильны подавляющей части населения и обязательными для всех, вне зависимости от того, работает ли человек или нет, если он в принципе работоспособен. Временно неработающий будет накапливать долг по платежам, как в ЖКХ. Неработоспособные, а также дети, инвалиды и старики должны идти по другим социальным программам и финансироваться государством. Государство должно обязать страховщиков, что при определенном уровне медстрахования было бы гарантировано лечение в том числе самых тяжелых заболеваний согласно единым общефедеральным протоколам, которые должны стремиться к мировому уровню.

Пациенты должны быть уверены, что страховщик не прекратит действие полиса в тот момент, когда у человека обнаружится тяжелое заболевание, требующее дорогостоящего лечения. Эти гарантии надо закрепить законом.

Для повышения уровня конкуренции на рынке медицинского страхования он должен быть открыт для иностранных компаний, в одном регионе в обязательном порядке должны работать несколько не связанных никак между собой компаний.

В случаях, когда человек сознательно ограничивается минимальным обязательным уровнем страхового покрытия, ему надо понимать, что в самом худшем для себя случае он может полагаться только на свои и своих родственников финансовые возможности, а также на помощь благотворителей.

При этом государство должно сохранять финансирование медицины не менее чем на 2/3 — 3/4 от общего объема всех медицинских расходов (уровень частных расходов граждан России на медицинские услуги давно уже превысил 60%), а также гарантировать бесплатную медицинскую помощь во всех случаях, когда речь идет об угрозе жизни и скорой помощи вне зависимости от уровня имеющейся медицинской страховки.

По сути, государство должно софинансировать медстрахование гражданину пропорционально его собственным платежам (плюс не менее, скажем, 2/3 от них), и такая пропорция должна стать новым бюджетным правилом. Для справки: в странах ОЭСР собственные платежи граждан в среднем покрывают лишь пятую часть расходов на здравоохранение. Больше эта доля лишь в таких странах, как Греция (более трети), Южной Корее, Мексике, Латвии (примерно 40%), тогда как во Франции эта доля менее 7%, а в США — около 11%.

Полностью бесплатная медицина должна быть похоронена официально, поскольку ее все равно давно нет, а то, что есть — это сплошное лукавство и обман завышенных ожиданий.

Даже при нынешнем скромном уровне благосостояния населения России, уверен, что при внедрении принципа всеобщности и обязательности медицинского страхования отечественное здравоохранение выйдет на принципиально новый уровень финансирования.

Для повышения качества медицинского образования все имеющиеся медвузы следует подвергнуть независимому аудиту, который проводить регулярно. Для всех государственных и частных лечебных учреждений необходимо ввести публичную систему рейтингования — по качеству и уровню лечения, максимально независимую от Минздрава и региональных чиновников и быть аналогичной системе рейтингования вузов и университетов (я не знаю, как этого добиться, но стоит попробовать). Место в рейтинге (он должен быть общедоступным) должно влиять, в том числе, на размер предоставляемого этим учреждениям государственного финансирования, грантов и иной помощи. Во всех регионах страны необходимо следовать единым регламентам, нормативам, протоколам и финансовым параметрам лечения. Если надо, то стоит отказаться тут и от принципов федерализма, все равно никакого федерализма в России нет и никогда не было. Можно самим ничего не придумывать, а списать те же протоколы у стран ЕС или у США.

Для пожилых граждан (пенсионеров) должна быть отдельная программа медицинского обслуживания и страхования, частью которой должна стать система лекарственного страхования, чтобы не было так, что на свою пенсию человек не мог купить требуемое для лечения того или иного заболевания лекарства. Такие лекарства должны быть для пенсионеров бесплатны, и это должно стать частью пенсионной реформы.

Все перечисленные меры могут быть охарактеризованы как бред или идеализм. Но то, что существует сейчас в стране на месте здравоохранения, на самом деле бред еще больший. Медицинская реформа — даже более важна и актуальна, чем обсуждаемое сейчас повышение пенсионного возраста. Поскольку при нынешней полуразваленной системе многие до повышенного пенсионного возраста просто не живут.