— До сих пор сердечно-сосудистые заболевания остаются первой причиной смертности у нас в стране. Это значит, что уже в 40-50 лет надо бы уже понимать свой индивидуальный риск развития таких заболеваний. Какие методы могут помочь это понять?
— Прежде всего, это шкала SCORE — калькулятор расчета риска. Это общеевропейский рискометр, но в его создании участвовали и российские специалисты. Кроме того, он опирается в том числе на данные российских пациентов, поэтому он хорошо работает в нашей стране.
Для расчета риска по шкале SCORE нужно знать несколько показателей. Так, нужно знать свой уровень систолического артериального давления и уровень общего холестерина. Также шкала SCORE учитывает факт курения либо не курения человека, возраст и пол.
Начиная с 2021 года появилась новая модификация этой шкалы – шкала SCORE2. Это более продвинутый калькулятор риска. Там вместо общего холестерина учитывается уровень атерогенного холестерина. Это тот «плохой» холестерин, который способствует развитию атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Но этот усовершенствованный калькулятор риска гораздо труднее применять в широкой практике, особенно при массовых обследованиях. Дело в том, что анализ, который позволяет определить атерогенный холестерин, несколько более сложный и дорогостоящий, чем анализ на общий холестерин.
Поэтому у нас принята такая поэтапная проверка: сначала делается наиболее простой общий скрининг с применением классической шкалы SCORE, а потом, если необходимо, уже уточняется уровень риска с помощью продвинутой шкалы SCORE2.
Нана Погосова
Из личного архива
— Шкала SCORE — это зелено-красная табличка. Слева идут цифры 120, 140, 160, 180 — это давление, правильно? Снизу идет общий холестерин?
— Да. Во-первых, в этой шкале есть левая и правая сторона. Левая относится к женщинам, а правая – мужчинам. Кроме того, каждая из половин – левая и правая – подразделяется еще на 2 столбца в зависимости от статуса курения — это курящие люди и некурящие. Когда вы определились со столбцом, вы должны смотреть только на него. Теперь нужно найти ваш возраст и пересечение уровня систолического («верхнего») артериального давления и уровня общего холестерина, который виден снизу. На пересечении этих показателей вы найдете квадратик с цифрой, показывающей ваш риск в процентах.
— При каком риске стоит беспокоиться?
— Если вы получили процент ниже пяти, значит вы в зоне относительного благополучия. Если ваш риск 5% и выше, то уже стоит беспокоиться. А если он 10% и более, то это уже серьезный звоночек. Это значит, что вы имеете очень высокий риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет.
— Если мы видим на пересечении цифру 5, что мы должны делать?
— В этом случае уже есть смысл сделать более продвинутый анализ крови на показатели липидов. Он называется анализ на липидный спектр крови. Этот анализ покажет все фракции холестерина, как способствующие развитию атеросклероза – их называют атерогенные, — так и препятствующие развитию атеросклероза — это так называемые липопротеиды высокой плотности или «хороший» холестерин. А еще увидим такую липидную фракцию, как триглицериды.
— Что это такое?
— Это тоже разновидность липидов. И по соотношению перечисленных показателей, по их уровням, врач определит, действительно ли есть опасность развития сердечно-сосудистых осложнений, насколько она велика, в чем она заключается.
Все это надо будет соотнести с показателями несколько раз измеренного артериального давления, а также глюкозы в крови, а может быть и гликированного гемоглобина.
— То есть эти анализы тоже надо будет сделать?
— Обязательно. Сахарный диабет может очень долго протекать молчаливо, при этом сильно повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний. А в случаях, когда присутствует и ожирение, ситуация еще усугубляется. Если выявляется такое сочетание, необходимы активные профилактические мероприятия, чтобы избежать инсульта и инфаркта миокарда.
— Шкала SCORE дает расчет только до 65 лет. А что же дальше?
— Считается, что абсолютное большинство людей в возрасте 65+ уже имеет повышенный сердечно-сосудистый риск. Возраст — это очень мощный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Меняется сосудистая стенка, сосуды становятся более жесткими. Это способствует повышению артериального давления, повышению вероятности развития атеросклероза.
Впрочем, существует и шкала SCORE2, которая как раз охватывает больший возрастной диапазон. Но если вы на нее посмотрите, то увидите, что в старших возрастных группах она практически вся красная, — то есть у всех повышенный риск. Просто в шкале приведена градация риска, — уровень риска отличается в зависимости от показателей, о которых мы уже говорили.
— А существуют ли люди, у которых есть только хороший холестерин, а плохого нет?
— Нет, конечно. Вообще, холестерин — это нужная вещь. Поэтому мысль о том, что «давайте полностью откажемся от жиров», крайне вредная. Жир — это самый лучший источник энергии, а холестерин – это строительный материал для клеток организма, для синтеза в организме витамина D, а также многих гормонов. Холестерин в организме вырабатывается в печени, а циркулирует по организму в крови в виде таких комплексов жира с белком. Холестерин высокой плотности — это чистильщик сосудов. Он движется по сосудам, захватывает «плохой» холестерин и транспортирует его обратно в печень, где он разрушается. Поэтому люди, у которых очень высокие показатели «хорошего» холестерина, долго могут справляться с «плохим» холестерином именно за счет активной работы липопротеидов высокой плотности.
— То есть «хороший» холестерин сражается с «плохим»?
— По сути, да.
— А можно ли повысить только «хороший» холестерин?
— Можно. Есть разные методы повышения «хорошего» холестерина. Один из самых безвредных и даже полезных для здоровья — это физическая активность. Еще один механизм повышения уровня «хорошего» холестерина — соблюдение особого режима питания, который принято называть «средиземноморским». Я говорю не про диету, а именно про питание. Если регулярно потреблять большое количество овощей, фруктов, клетчатки и оливкового масла, вообще продуктов, содержащих большое количество омега-3, омега-6 полиненасыщенных жирных кислот, то у вас повысится «хороший» холестерин и при этом снизится «плохой».
— Можно ли назвать нормы физической активности для возраста 40-45-50-55-60-65?
— Есть данные о том, что даже десятиминутная физическая нагрузка в день продлевает жизнь. То есть не надо гнаться за очень большими нагрузками. Вообще все выбивающиеся величины, они плохи для организма. Как чрезмерная нагрузка, так и ее полное отсутствие.
То есть, если человек в течение хотя бы получаса в день занимается либо зарядкой, либо ходит активно, либо танцует, либо выполняет какую-то работу в саду, ездит на велосипеде, плавает и так далее, то он несомненно приносит пользу своему здоровью.
— Как обследуются сонная и коронарная артерии?
— Сонные артерии обследуется достаточно легко и безболезненно. Потому что они находятся близко к поверхности шеи и их состояние можно изучить при помощи ультразвукового метода. Это, во-первых, достаточно дешевый метод обследования, во-вторых, он неинвазивный.
Ультразвуковой датчик просто движется по поверхности кожи человека, и на экране появляется изображение, которое четко показывает наличие либо отсутствие атеросклеротических изменений в сонных артериях. Можно увидеть как бляшки, так и их зарождение.
Что касается коронарных артерий, то здесь все сложнее.
— С помощью УЗИ это уже сделать нельзя?
— Нет. Сердце находится в глубине грудной клетки, и тут ультразвуком сосуды посмотреть невозможно, потому что мешают мышцы, ребра. Впрочем, можно сделать мультиспиральную компьютерную томографию. И там есть такой показатель — коронарный кальций. Если он повышен, то с высокой долей вероятности можно сказать, что у человека имеется выраженный атеросклероз в сосудах сердца.
— О чем это говорит?
— О высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Но это все-таки вероятность, так как таким методом бляшки мы увидеть непосредственно не можем. Для того чтобы их увидеть, нужно сделать коронарографию. Выполняется прокол вены для введения специального катетера — тоненькой трубочки, которая продвигается к сердцу. Ход продвижения контролируется врачом с помощью специального оборудования.
Кроме того, вводится контрастное вещество. Это позволяет визуализировать сосуды сердца.
На рентген-аппарате, благодаря введению контрастного вещества, формируется картина сосудов, и врач может в деталях увидеть место сужения, протяженность этого сужения, судить о степени выраженности патологии. Процедура выполняется под местным наркозом. Это исследование все-таки инвазивное, хотя и малоинвазивное.
— В каком случае измеряют показатели плече-лодыжечного индекса?
— Это показатель, который используется для оценки состояния периферических артерий, — они кровоснабжают наши ноги, руки, голову.
Поскольку атеросклероз — это системное заболевание, оно затрагивает всю сосудистую систему организма. Обычно большее внимание уделяется коронарным артериям – сосудам сердца. Ведь сердца – это основной мотор организма. Но атеросклероз достаточно часто затрагивает и периферию, например, сосуды нижних конечностей. И об этом люди знают очень мало, да и врачи зачастую забывают акцентировать на этом свое внимание.
— Как это можно определить самому признаки периферического атеросклероза?
— Вначале появляются такие неспецифические признаки как похолодание ног и стоп, сухость и шелушение кожи, потом постепенно появляются мышечные боли в ногах. Позже возникают затруднения при ходьбе, человек начинает хромать. Называется это синдромом перемежающей хромоты. Вроде бы и ногу не сломал, не падал, а хромает. Это происходит по причине выраженного атеросклероза именно в артериях нижних конечностей.
Плече-лодыжечный индекс — это показатель, который отражает состояние кровотока в ногах. Определяется он путем оценки соотношения систолического давления на ногах, немного выше голеностопного сустава, к уровню давления на руках в области плеча. В норме он колеблется от 0,9 до 1,3. Если он ниже 0,9 – это высокая вероятность периферического атеросклероза. Если этот показатель 0,5 и ниже – это очень плохо. Значит, жизнеспособность конечности находится под огромной угрозой, и могут появиться незаживающие язвы на ногах, развиться гангрена, вплоть до ампутации конечности.
— Допустим, удалось высчитать свой индивидуальный риск. И даже есть на руках диагноз, но хочется получить «второе мнение». Ваш НМИЦ кардиологии принимает участие во Всероссийском проекте «Облако здоровья», в рамках которого любой россиянин из любой точки страны может обратиться к вашим специалистам и получить это «второе мнение». Как это сделать?
— Это сделать достаточно просто через сайт проекта. Там представлены все участвующие в проекте Центры и специалисты. Можно обратиться к нашим специалистам, отправить свой вопрос, приложить свои медицинские документы, и вам обязательно ответят.
— Сейчас в нашей стране растет или падает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний?
— С 2003 года у нас фактически снижалась та сердечно-сосудистая сверхсмертность, которая была следствием печально известных 90-х годов. И так продолжалось вплоть до 2019 года.
А в 2020 году началась пандемия COVID-19, которая сопровождалась повышением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 13%. И это было, конечно, очень тяжело и очень грустно видеть, поскольку столько усилий было потрачено на снижение смертности. Вместе с тем в 2021-2022 годах, благодаря необычайной концентрации усилий врачей и огромным финансовым затратам государства по переоснащению медицинских организаций и обеспечению пациентов наиболее высокого риска осложнений самыми современными лекарственными препаратами, удалось эту негативную тенденцию побороть. И в 2022 году сердечно-сосудистая смертность у нас существенно снизилась до уровня ниже 2019 года. Более того, она оказалась самой низкой за последние 30 лет.