Цивилизация
###1###В первой лекции мы говорили о том, чем опасен остеопороз и в чем его причины. Теперь же поговорим о методах диагностики и лечения этого заболевания. Как и у многих болезней, своевременное выявление остеопороза повышает эффективность его лечения.
Простой и доступный метод первичной диагностики заболевания — использование специальных тестов на риск развития остеопороза. На сегодняшний день один из самых распространенных и доступных из них — разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) методика FRAX для оценки риска переломов у человека. Это специальная компьютерная программа, введя в которую несложные личные данные — пол, рост, вес, некоторые вопросы по факторам риска, — можно подсчитать риск развития перелома проксимального отдела бедра и других переломов костей, связанных с остеопорозом, в последующие 10 лет.
На основании полученных результатов можно прогнозировать и развитие самого процесса, и развитие перелома, и, что важно, начать раннюю профилактику и лечение. На основании эпидемиологических данных (учитывают факторы риска, особенности проживания в той или иной части Земли, распространение переломов бедра и пр.) для каждого государства были созданы свои градации оценки риска переломов.
К сожалению, пока методика не разработана для России. И сейчас мы пользуемся данными по Финляндии — страны, наиболее близкой нам по эпидемиологическим показателям.
На сегодняшний день FRAX могут пользоваться мужчины и женщины в возрасте от 40 до 90 лет, которые не проходили ранее лечение, связанное с остеопорозом. Программа есть в свободном доступе в интернете, и она на русском языке.
Основным же методом ранней диагностики заболевания является остеоденситометрия — определение минеральной плотности костной ткани при помощи специальных аппаратов — денситометров. Сканирование пучком изотопов или рентгеновских лучей четырех поясничных позвонков позволяет определить содержание в них минералов и вычислить костную массу и костную плотность.
Остеоденситометрию проводят по показаниям, которые основаны на факторах риска: возраст, курение, перелом бедра у родственников, наличие в анамнезе перелома костей.
Кроме того, обследование показано всем женщинам в возрасте 65 лет и старше. Всем, кто моложе 65 лет, но находится в постменопаузе, при наличии еще одного фактора риска (курение, недостаточное потребление молочных продуктов, малоподвижный образ жизни и т. д.) также делают остеоденситометрию.
Целесообразно направлять на обследование мужчин старше 70 лет. А при наличии у них факторов риска — и до этого возраста.
Остеоденситометрия рекомендована и людям, имеющим вторичные заболевания, которые могут привести к развитию остеопороза. Это тиреотоксикоз, сахарный диабет, гипертиреоз, почечная и печеночная недостаточность. Также исследование показано пациентам, применяющим препараты, которые могут способствовать развитию остеопороза. В основном это глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, например), противосудорожные лекарства, иммунодепрессанты. Исследование проводят не чаще чем раз в год.
Третий способ, которым можно воспользоваться, когда есть симптоматика, — это рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции.
Тревожные симптомы, которые могут говорить о наличии остеопороза: боль в грудном и поясничном отделе позвоночника, быстрая потеря роста, «вдовий горб». Чаще всего процесс развития заболевания начинается с позвонков — человек чувствует боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. Боль появляется в вертикальном положении тела, в отличие от остеохондроза, при котором боль часто возникает ночью и лежа.
Потеря роста 2,5 см в год также считается очень важным признаком. Но это происходит, когда уже деформировано несколько позвонков.
При выявлении на снимке определенной деформации позвонка или остеопоротического перелома по специальным градациям можно поставить диагноз «остеопороз».
Спасти пациента с переломом шейки бедра можно только одним способом… ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ+++
###2###
Оперативное вмешательство: у нас и у них
Спасти пациента с переломом шейки бедра можно только одним способом — вовремя его прооперировать. Иначе он никогда сам встать на ноги не сможет и, соответственно, умрет. Как правило, шейка и головка бедра заменяются на специальный эндопротез или же поврежденная кость фиксируется при помощи металлического штифта. Операция исключается лишь в том случае, если есть абсолютные противопоказания.
Во всем мире происходит стопроцентная госпитализация при переломе бедра и стопроцентное оперативное лечение таких переломов. У нас в стране госпитализируются не более 50% пациентов, а процент оперативного вмешательства — не более 40%.
Проведенное Российской ассоциацией по остеопорозу в небольшом городе Первоуральске Свердловской области исследование показало, что 27% пациентов с переломами шейки бедра даже нигде не были зарегистрированы. Из зарегистрированных рентгенография проводилась только у 80%, госпитализировано только 37%, оперировалось только 12,5% больных. В течение года после перелома шейки бедра летальность достигала 40%. В то время как в западных странах 100% таких больных получили бы лечение.
Примером региона, где ситуация приближена к той, которая существует на Западе, является Ярославль. Там действительно госпитализируют всех пациентов с переломами шейки бедра, всех оперируют (если нет абсолютных противопоказаний).
Второй момент по лечению, который, может быть, в большей степени развит за рубежом, — операции на позвонках — кифопластика. Позвонок наполняют специальным составом, восстанавливая его высоту. Но в других странах это тоже новое направление терапии. Кто-то его поддерживает, кто-то нет. Станет ли методика массовой — вопрос времени. И в Москве, и в Санкт-Петербурге, и в Ярославле такие операции проводятся достаточно широко. Но я не могу сказать, что к ним однозначно положительное отношение.
Лекарственная терапия
В целом все препараты можно по механизму действия разделить на три группы. Первые подавляют усиленную костную резорбцию — разрушение старой кости. Вторые стимулируют образование новой кости. Третьи — препараты двунаправленного действия, которые одновременно и подавляют резорбцию, и стимулируют образование новой кости.
Препараты, подавляющие резорбцию, — бисфосфонаты. Они угнетают активность остеокластов – специализированных клеток, разрушающих костную ткань. Это так называемые «препараты первой линии» или «препараты выбора». Они имеют наиболее достоверные результаты по эффективности.
К средствам, стимулирующим образование кости, относятся, например, препараты на основе рекомбинантного человеческого паратиреоидного гормона и препараты, влияющие одновременно на резорбцию и образование кости на основе стронция ранелата.
Применение этих препаратов всегда должно сопровождаться приемом кальция и витамина D, без которых не может проходить ни один из видов лечения.
В естественном виде кальций в максимальном количестве находится в молочных продуктах, а витамин D вырабатывается в коже под воздействием солнечных лучей. Особенно мы нуждаемся в этом витамине в период с октября по апрель, когда большинство населения России находится в зоне низкой инсоляции. При недостатке витамина D или нарушении превращения природного витамина в активную форму в организме назначаются препараты его активного метаболита (D-гормона). Он одновременно стимулирует образование новой кости и регулирует метаболизм кальция в мышечной ткани. Это, в свою очередь, улучшает мышечную реакцию, что косвенно ведет к профилактике падений — основной причины возникновения переломов.
Препараты второй линии, может быть, менее эффективные средства, чем первой линии, но они тоже используются в некоторых случаях. Это в первую очередь препараты гормона кальцитонина, которые менее эффективны, чем вышеперечисленные лекарственные средства, но они обладают обезболивающим эффектом.
Таким образом, на сегодняшний день доступно множество эффективных средств. Их применяют по-разному.
Какие-то используют раз в неделю, какие-то раз в месяц, какие-то раз в три месяца, есть даже препараты, которые принимают один раз в год.
Однако любое патогенетическое лечение должно проходить только по назначению врача. Он работает индивидуально с каждым пациентом. У каждого препарата есть свои противопоказания. Специалист отвечает за безопасность терапии. Контроль осуществляется забором анализов крови на содержание кальция, фосфора и креатинина 1 раз в 2–3 месяца.
Лечение должно быть очень длительным, не менее трех лет подряд. После этого врач решает, нужно ли продолжать терапию с каждым пациентом индивидуально. Ее эффективность можно оценить по остеоденситометрии только через год.
Успех во многом зависит от того, как пациент изменит свой образ жизни в связи с остеопорозом.
Необходимо как можно дольше оставаться активным, как можно больше ходить — по крайней мере, не меньше двух часов в день, делать специальные упражнения на координацию движений, устойчивость, для укрепления и мышц и снижения риска падений.
И, конечно, необходимо соблюдать все рекомендации врача. И тут уже основная цель не выздороветь, а предупредить дальнейшие повторные переломы, избежать инвалидизации. Остеопороз — серьезное заболевание. Но процесс можно остановить.+++