Расклады

Автор картины — Марк Гудвольт, бывший писатель. Диагноз — параноидальная шизофрения
Автор картины — Марк Гудвольт, бывший писатель. Диагноз — параноидальная шизофрения
Wikimedia Commons

Настоящих буйных много

Максим Малявин о том, почему психиатры не могут обезопасить общество от опасных больных

Максим Малявин

Организация медпомощи психически больным станет основным вопросом ближайшего общественного совета при Минздраве. Требования экспертов срочно обсудить положение дел в психиатрии связаны с жуткой трагедией, случившейся в Нижнем Новгороде, где, по версии следствия, страдающий шизофренией мужчина убил своих шестерых детей, жену и мать. Что могло сделать общество, чтобы предотвратить случившееся, размышляет психиатр и писатель Максим Малявин.

— Ничего. Общество радостно приветствовало развал советской психиатрии, общество ни слова не сказало, когда сотрудников психиатрических учреждений приравняли по заработку к работникам, исполняющим различные виды неквалифицированного физического труда, общество радостно скандировало: «Не нравится — валите», сейчас у нас отбирают еще и льготы по вредным условиям труда, видно, чтоб остатки персонала разбежались, — и тишина.

Давайте исходить из того, что есть. Есть — работать некому. На почти миллионный Тольятти, где я живу и работаю, — 12 участковых психиатров. Двенадцать.

Обычно минус один-два в отпуске, одна в декрет ушла, кто-то на учебе, в командировке или на больничном, но не будем мелочиться, пусть 12. Толковая медсестра — на вес золота. У нас сестринский состав сильный, поэтому мы на них молимся, чтоб только не ушли.

Больной шизофренией, являющийся инвалидом, должен быть на диспансерном наблюдении. Что это значит? Это значит, что участковый психиатр, обслуживающий территорию, на которой проживает подобный пациент, организует его амбулаторное наблюдение, назначает ему лечение, определяет периодичность, с которой он должен появляться на прием, организует при надобности госпитализацию, решает сам или с помощью других сотрудников диспансера его социальные проблемы и т.д. Это в теории, к которой мы стремимся. Что в реальности?

Вопрос первый: а что, если такой больной не хочет ходить на прием? Что мы делали раньше? Посылали медсестру, проведать и пригласить. Если больной опасный — просили с ней съездить спецбригаду для страховки. К больным посложнее никаких медсестер не посылали, ездили сами, с той же спецбригадой. У больных был льготный проезд на общественном транспорте (а они обычно очень небогаты, и это важно), и наши уговоры приезжать и показываться не разбивались о вполне логичное «да у меня денег нет до вас добраться».

Если же больной активно упорствовал в своем нежелании регулярно видеться с психиатром, а имеющаяся симптоматика не позволяла махнуть на него рукой, то мы имели право получать сведения о нем у того же участкового милиционера или у старшего по дому и соответственно реагировать.

Сейчас — боже упаси, тайна личности, и милиционер, то бишь полицейский, пошлет, он теперь нам ничем не обязан.

Машину у амбулаторной службы отобрали в конце 90-х. У диспансера есть одна, но она то в аптеку, то анализы повезла, то начальство на совещание. То есть нету.

Медсестру послать? Ну во-первых, ей давно уже проездной не выдают, а мотаться за свои очень небольшие деньги она желанием не горит. К опасному не пошлешь — нельзя так подставлять человека, а спецбригаду у нас тоже забрали, и подстраховать некому. Самому поехать? Проездного тоже нет, езжай на свои. Приехали, дверь закрыта, соседи знать ничего не знают. Что делать? Раньше запрос в адресный стол слали, куда человек пропал, нужен очень. Уже лет десять денег на это не дают.

Ладно, приехали и осмотрели. Видим, что плохой. Преодолев сопротивление больного и родни, уболтали чудом на госпитализацию. Уложили. Через месяц — здравствуйте, меня выписали. Потому что койкооборот, страховая штрафует, и вообще он больше лечиться не хочет. Понимаешь, что больной стал немного упорядоченнее на лекарствах, которые он тут же после выписки пить бросит, кроме циклодола, и все опять вернется к тому, что было. И через неделю снова к нему ехать? Снова на свои? Расчетку еще раз показать?

Как заставить принимать лекарства дома? Никак. Иногда, проявив чудеса убеждения и подключив адекватных родственников, мы с этой задачей справляемся. Иногда нет.

Либо сил на убеждение уже нет, либо родня такая, что госпитализировать надо всех скопом, но по закону никак, либо просто время для чудес кончилось.

Как пропасть из поля зрения психиатров вообще? Да переехать хотя бы в соседний город и там за помощью не обращаться. Все. Единой базы нет, врач понятия не имеет, что на его территории появилась такая мина замедленного действия, и больной остается безо всякой помощи и присмотра.

Действующий закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан очень хорош. Он замечательно бы работал in vitro. In vivo он справляется так себе, благодаря энтузиазму недобитых с советских времен психиатров. И пока мы есть, мы на самом деле очень стараемся, чтобы ничего подобного на подотчетной нам территории не случалось. Но мы заканчиваемся, извините. И здоровье уже не то, и сил нет, так что мы еще немного поскрипим, а дальше не знаем.

Возникает вполне закономерный вопрос: а что делать?

Такое впечатление, что никто ничего делать не собирается, но если вдруг... Как там у Михаила Щербакова?

Расчесть хотя бы азы карьеры
Монарх обязан уметь вслепую.
Бросаем всё, принимаем меры.
Садись, записывай. Я диктую.

Первое. Ликвидировать кадровый голод. Это база, без этого никуда. Если работать будет некому, то и говорить просто не о чем. Меры по ликвидации сами знаете, не дети.

Второе. Прямо сейчас. Оставьте врачу его специализированную лечебную и профилактическую работу. Все. Не надо психиатра грузить проверкой флюорографии и завшивленности, пусть лечит свое.

Третье. Уберите эту чертову диспансеризацию и профосмотры. Мы лечить не успеваем. Отдайте обратно Минздравсоцразвию его приказ 302н, по которому мы теперь должны смотреть всех устраивающихся на работу, включая дворников. Некому смотреть! Вы врачей всех выжили, дайте тем, кто остался, своей работой заняться. Кто придумал смотреть всех деток перед школой и детским садом? В чью голову взбрела гениальная идея о диспансеризации годовалых детей? У нас четыре детских психиатра на весь город! За сколько лет они вчетвером сумеют их всех осмотреть?

Четвертое. Найдите отчетные формы, которые врачи заполняли в 80-х годах. Нашли?

А вот теперь все, что вы напридумывали сверху за последние десятилетия, вычеркните пожалуйста.

Не можете? Тогда приходите и сами считайте, заполняйте, ворошите карточки и прочее, это же вам отчет нужен, не нам.

Пятое. То же самое по льготам. Верните наш отпуск в 62 дня. Я понимаю, что вам жалко. Я понимаю, что нас не осталось, и работать мы должны интенсивнее, чтобы хоть как-то справиться. Но отпуск — это то, что позволяло нам сохранить хотя бы остатки здоровой психики. Без него мы закончимся намного быстрее. Ах, это будут уже проблемы следующего министра? Был наивен, извините.

Шестое. Уберите от нас страховые компании. Забудьте эти сроки госпитализации как страшный сон.

Это насморк проходит за неделю. А приступ шизофрении может длиться месяц, а может и полгода. И от того, что мы выпишем человека недолеченным, хорошо будет только вашему отчету.

Седьмое. Дайте законодательный рычаг, позволяющий в достаточной мере наблюдать за человеком, представляющим не только непосредственную, сиюминутную, но и потенциальную опасность. Да, это поле для злоупотреблений, так контролируйте его. Действующий закон в настоящей ситуации отлично защищает больных, но очень плохо — окружающих.

Восьмое. Дайте нам реальную возможность помочь больному человеку не только лекарствами. Им нужна юридическая поддержка (вы же наплодили тьму юристов, им все равно работать негде), им нужны прикрепленные социальные работники, им нужны группы психологической поддержки. Им нужна помощь при трудоустройстве, ой, извините, опять закон 302н вспомнился, чтоб его.

Девятое. Обучение. Не надо вот этих курсов повышения квалификации и пр. Компьютеры вы нам поставили, сделайте онлайн-рассылку, лекции по скайпу — соберите врачей в пересменку раз в неделю, пусть послушают, что-то в голове да останется.

А потом, когда появятся новые врачи, когда можно будет уделить хоть какое-то внимание больному человеку, а не бумажкам, — требуйте. Требуйте обязательно. Проверяйте карты, смотрите, как с человеком работают, все ли делают для того, чтобы помочь. Без контроля никак. Но прежде чем требовать — дайте врачу возможность выполнять свою работу.

Автор — участковый врач-психиатр с двадцатилетним стажем, писатель, автор книг «Записки психиатра, или Всем галоперидолу за счет заведения», «Новые записки психиатра, или Барбухайка, на выезд», популярного учебника «Психиатрию — народу! Доктору — коньяк!», а также новой книги из серии «Записки психиатра», которая ожидается к выходу в сентябре. Вместе с женой Оксаной (тоже участковым психиатром) ведет популярный в Livejournal «Блог добрых психиатров».